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Documenter.chAnamnèse
Monsieur Pahud, 38 ans, se présente pour une toux productive avec expectorations jaunâtres depuis 4 jours, initialement précédée d'une rinohrrée de 7 jours.
Depuis 48 heures, apparition d'une fièvre à 39.2°C avec frissons, sueurs nocturnes et myalgies diffuses. Il décrit une douleur basi-thoracique droite, majorée à l'inspiration profonde et à la toux. Dyspnée légère à l'effort (montée d'escaliers), absente au repos.
Pas d'hémoptysie, pas de douleur thoracique rétrosternale, pas de palpitations. Pas de voyage récent, pas de contage relevé. Non-fumeur. Pas de consommation chronique d'alcool. Pas d'ATB récents.
Antécédents
Hospitalisation pour diverticulite (2019)
Allergie PCI (diagnostic 2019)
Appendicectomie (1998)
Traitements habituels
Nihil
Examen clinique
TA 128/74 mmHg, FC 92/min, T° 38.8°C, SpO₂ 96%.
Patient fébrile mais état général conservé, conscient et orienté. Pas de tirage, pas de cyanose.
Râles crépitants en base droite, murmure vésiculaire normal à gauche. Matité à la percussion en base droite.
B1-B2 bien frappés sans souffles audibles. Pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs.
Abdomen souple, indolore, BHA normaux. Pas d'adénopathies cervicales. Examen ORL sans particularité.
Examens complémentaires
Radiographie du thorax : foyer de condensation alvéolaire en base droite, sans épanchement pleural. Silhouette cardiaque normale.
Bilan biologique : leucocytes 14.2 G/L (neutrophiles 11.8 G/L), Hb 148 g/L, thrombocytes 245 G/L. CRP 125 mg/L.
Test rapide influenza et SARS-CoV-2 : négatifs (période non-épidémique).
Discussion
Tableau clinique et radiographie compatible avec une pneumonie acquise en communauté de sévérité faible (CRB-65 à 0), sans comorbidité, chez un patient immunocompétent naïf d'hospitalisation et d'antibiothérapie récente. Prise en charge ambulatoire avec antibiothérapie empirique par co-amoxicilline 1g 3x/j 5j.
Réévaluation clinique programmée à 72 heures. En l'absence d'amélioration, réévaluation du diagnostic et discussion d'un transfert hospitalier.Consignes de reconsulter en urgence si dyspnée de repos, fièvre persistante à 48h sous traitement, hémoptysie, douleur thoracique aiguë ou altération de l'état général.
Ordonnance
Amoxicilline 1g : 1 cp 3×/j, 5 jours
Dafalgan 1g : max. 3×/j si douleurs, 5 jours
Certificat
Arrêt de travail du 25.02 au 03.03.2026 (7 jours).
Réévaluation prévue le 28.02.2026 (J+3) au cabinet.
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